Абузусная головная боль: когда лекарства от мигрени начинают поддерживать головную боль

Что такое абузусная головная боль

Препараты для купирования приступа мигрени нужны для уменьшения боли и других симптомов. Однако при слишком частом и регулярном использовании некоторых средств может возникнуть парадоксальная ситуация: лекарство продолжает помогать во время отдельного приступа, но головная боль в целом становится более частой. Такое состояние называют абузусной головной болью, или medication-overuse headache – MOH.

Согласно Международной классификации головных болей ICHD-3, MOH рассматривают у человека с уже существующим первичным расстройством головной боли, если головная боль возникает 15 и более дней в месяц, а препараты для острого или симптоматического лечения чрезмерно используются более трёх месяцев. Конкретный порог зависит от класса лекарства: для одних препаратов значение имеет использование от 10 дней в месяц, для других – от 15 дней.

Чаще MOH развивается у людей с мигренью или головной болью напряжения. Важен не только объём лекарства, но и устойчивый паттерн его частого применения. На этом фоне эпизодическая головная боль может становиться частой или хронической, а человек оказывается в замкнутом круге «головная боль – лекарство – новая головная боль».

Рисунок 1 – Головная боль при учащении приступов мигрени

Какие препараты могут привести к абузусной головной боли

Риск MOH связан прежде всего с классом лекарства и количеством дней его использования в течение месяца. Для триптанов, опиоидов и комбинированных анальгетиков критерием чрезмерного использования считается регулярный приём в течение 10 и более дней в месяц более трёх месяцев. Такой же порог применяется, если человек использует несколько классов препаратов для купирования головной боли суммарно 10 и более дней в месяц.

Для обычных неопиоидных анальгетиков порог выше. Парацетамол, ацетилсалициловая кислота и нестероидные противовоспалительные препараты рассматриваются как чрезмерно используемые при регулярном применении в течение 15 и более дней в месяц более трёх месяцев. При чередовании разных неопиоидных анальгетиков учитывается суммарное число дней их использования.

Для оценки риска важно считать именно дни применения, а не количество таблеток. Несколько приёмов одного препарата в течение одного дня остаются одним днём использования, тогда как одна таблетка почти через день может формировать значительную лекарственную нагрузку. При этом диагностические пороги нельзя воспринимать как границу «безопасного» применения: если потребность в острой терапии постепенно растёт, стратегию лечения лучше пересмотреть раньше.

Рисунок 2 – Частое применение препаратов для купирования приступов

Почему частый приём лекарств может поддерживать головную боль

Механизм MOH изучен не полностью и не сводится к простому «привыканию к обезболивающему». Предполагается, что в формировании состояния участвуют предрасположенность к мигрени, особенности используемого препарата и изменения в системах обработки боли.

Один из обсуждаемых механизмов – сенситизация тригеминальной системы. При длительном и частом использовании острой терапии могут изменяться периферические и центральные пути передачи болевых сигналов. В экспериментальных работах описываются изменения активности нейропептидов, связанных с болью, включая CGRP и субстанцию P, а также повышение чувствительности нейрональных систем к болевым стимулам.

На практике важнее сам клинический цикл: приступы учащаются, человек всё чаще принимает препарат, а частое использование острой терапии может способствовать дальнейшей хронизации головной боли. При этом MOH развивается не у каждого человека, поэтому наличие частого приёма препарата всегда оценивают вместе с исходным типом головной боли и общей клинической картиной.

Как понять, что мигрень могла осложниться MOH

Абузусная головная боль не имеет одного специфического симптома, по которому её можно надёжно отличить от обычной мигрени. Важнее оценивать частоту головной боли и число дней использования препаратов. Настораживает ситуация, когда приступы, ранее возникавшие несколько раз в месяц, становятся почти ежедневными, а триптаны, анальгетики или комбинированные препараты приходится использовать всё чаще.

При MOH боль может сохранять привычные мигренозные черты или становиться более длительной и фоновой. У одного человека могут чередоваться выраженные мигренозные приступы и периоды почти постоянной головной боли, поэтому диагноз нельзя ставить только по описанию ощущений.

Практичный инструмент контроля – дневник головной боли. В нём отмечают дни с болью, её выраженность, сопутствующие симптомы и каждый день использования острой терапии. Такой дневник помогает увидеть реальную лекарственную нагрузку и своевременно заметить её рост. Обратиться к врачу особенно важно, если головная боль стала заметно чаще, изменила привычный характер или прежняя схема лечения перестала обеспечивать достаточный контроль.

Рисунок 3 – Дневник головной боли и лекарственных дней

Как лечат абузусную головную боль

Лечение MOH обычно строится не вокруг замены одного обезболивающего другим, а вокруг пересмотра всей стратегии контроля мигрени. Основные направления включают обучение пациента, сокращение или отмену чрезмерно используемого препарата, профилактическое лечение и дальнейшее наблюдение.

Способ отмены зависит от того, какие препараты использует человек. Для ряда средств возможна достаточно быстрая отмена, тогда как при чрезмерном использовании опиоидов или некоторых других препаратов может потребоваться более осторожный и контролируемый подход. Поэтому резко прекращать длительно принимаемые лекарства без консультации врача не следует.

Важную роль играет профилактическое лечение самой мигрени. Его задача – уменьшить число и выраженность будущих приступов, чтобы снизить потребность в препаратах для их купирования. В исследованиях MOH применялись разные профилактические подходы, включая топирамат, онаботулинумтоксин A и препараты, воздействующие на систему CGRP, но выбор конкретной терапии зависит от клинической ситуации и проводится врачом.

Рисунок 4 – Обсуждение стратегии лечения с врачом

Что происходит после сокращения или отмены препаратов

После уменьшения или прекращения чрезмерно используемой острой терапии головная боль может временно усилиться. В первые дни возможны тошнота, нарушения сна, беспокойство и общее ухудшение самочувствия. Выраженность и продолжительность этих симптомов различаются и зависят в том числе от класса препарата.

Результат лечения нельзя оценивать только по первым дням отмены. В обзоре 2024 года отмечается, что полное или почти полное прекращение чрезмерно используемых препаратов в течение примерно 8–12 недель приносит пользу большинству пациентов с MOH. За это время может уменьшаться число дней с головной болью и становиться понятнее исходный характер мигрени.

При этом прекращение абузуса не означает исчезновения мигрени. Исходное заболевание сохраняется, поэтому задача состоит в том, чтобы вернуть острой терапии нормальную роль, уменьшить частоту приступов и не допустить повторного формирования прежнего паттерна.

Какое место занимают CEFALY и e-TNS

Немедикаментозные методы могут дополнять лечение мигрени, особенно если помогают контролировать часть приступов без дополнительного приёма острой терапии. К таким подходам относится внешняя стимуляция тройничного нерва – e-TNS. Устройство CEFALY воздействует через электрод в области лба на надглазничные ветви тройничного нерва и применяется для острого лечения и профилактики мигрени.

Данные именно при MOH ограничены. В небольшом открытом исследовании 23 пациентов с хронической мигренью, в том числе с чрезмерным использованием лекарств, CEFALY применяли ежедневно в течение четырёх месяцев. У части участников снизились число дней с мигренью и использование острой терапии; более чем у половины потребление препаратов для купирования приступов уменьшилось более чем на 50 %. Однако исследование не имело sham-контроля и включало небольшую выборку.

Систематический обзор e-TNS также обнаружил снижение использования острой терапии при профилактическом применении стимуляции, но авторы подчёркивали необходимость более крупных сравнительных исследований. В крупном рандомизированном исследовании TEAM один острый сеанс e-TNS улучшал ряд показателей боли, но статистически значимого снижения использования препаратов «спасения» с 2-го по 24-й час не показал.

Поэтому CEFALY корректнее рассматривать как дополнительный немедикаментозный инструмент для лечения мигрени, а не как самостоятельное лечение абузусной головной боли. Снижение или отмена лекарств и профилактическая стратегия должны планироваться отдельно.

Как снизить риск повторного абузуса

После выхода из MOH важно контролировать не только самочувствие, но и то, как часто снова используются средства для купирования приступов. В одном рандомизированном исследовании через год повторный абузус выявляли у 11 % наблюдавшихся пациентов, хотя в других работах частота рецидивов отличалась.

Основой самоконтроля остаётся дневник головной боли: отдельно отмечают дни с приступами и дни применения триптанов, анальгетиков или другой острой терапии. Если количество лекарственных дней начинает постепенно расти, профилактическую стратегию лучше пересмотреть до повторного формирования критериев MOH.

Не менее важно эффективно лечить исходную мигрень. Профилактическая терапия, подходящие немедикаментозные методы и регулярное наблюдение уменьшают вероятность того, что человек вновь окажется в ситуации, когда каждый новый приступ требует очередной дозы острого препарата.

Вывод

Абузусная головная боль связана с чрезмерным и регулярным использованием препаратов для купирования приступов у человека с уже существующим расстройством головной боли. Для её распознавания важно учитывать не только характер боли, но прежде всего число дней с головной болью и число дней применения острой терапии.

Лечение направлено на две взаимосвязанные задачи: уменьшить чрезмерное использование препаратов и добиться лучшего контроля исходной мигрени. CEFALY и e-TNS могут использоваться как дополнительный немедикаментозный вариант лечения мигрени, но существующих данных недостаточно, чтобы считать устройство самостоятельным методом лечения MOH.

Если лекарство от мигрени требуется через день или почти ежедневно, правильнее не увеличивать объём острой терапии, а обсудить с врачом причины учащения головной боли, профилактическое лечение и безопасный план снижения лекарственной нагрузки.

Список использованных источников

1. International Headache Society. 8.2 Medication-overuse headache (MOH) // The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3) [Электронный ресурс]. – URL: https://ichd-3.org/8-headache-attributed-to-a-substance-or-its-withdrawal/8-2-medication-overuse-headache-moh/ (дата обращения: 29.08.2026).
2. D’Amico D., Grazzi L., Tepper S. J. Management of medication overuse headache // Handbook of Clinical Neurology. – 2024. – Vol. 199. – P. 277–299. – DOI: 10.1016/B978-0-12-823357-3.00026-4. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38307652/ (дата обращения: 29.08.2026).
3. Krymchantowski A., Jevoux C., Krymchantowski A. G. [et al.]. Medication-overuse headache – a review of different treatment strategies // Frontiers in Pain Research. – 2023. – Vol. 4. – Art. 1103497. – DOI: 10.3389/fpain.2023.1103497. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37881687/ (дата обращения: 29.08.2026).
4. Koonalintip P., Phillips K., Wakerley B. R. Medication-Overuse Headache: Update on Management // Life. – 2024. – Vol. 14, No. 9. – Art. 1146. – DOI: 10.3390/life14091146. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39337929/ (дата обращения: 29.08.2026).
5. Hird M. A., Sandoe C. H. Medication Overuse Headache: an Updated Review and Clinical Recommendations on Management // Current Neurology and Neuroscience Reports. – 2023. – Vol. 23, No. 7. – P. 389–398. – DOI: 10.1007/s11910-023-01278-y. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37271793/ (дата обращения: 29.08.2026).
6. Di Fiore P., Bussone G., Galli A. [et al.]. Transcutaneous supraorbital neurostimulation for the prevention of chronic migraine: a prospective, open-label preliminary trial // Neurological Sciences. – 2017. – Vol. 38, Suppl. 1. – P. 201–206. – DOI: 10.1007/s10072-017-2916-7. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28527053/ (дата обращения: 29.08.2026).
7. Chou D. E., Gross G. J., Casadei C. H., Shnayderman Yugrakh M. External Trigeminal Nerve Stimulation for the Acute Treatment of Migraine: Open-Label Trial on Safety and Efficacy // Neuromodulation. – 2017. – Vol. 20, No. 7. – P. 678–683. – DOI: 10.1111/ner.12623. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28580703/ (дата обращения: 29.08.2026).
8. Stanak M., Wolf S., Jagoš H., Zebenholzer K. The impact of external trigeminal nerve stimulator (e-TNS) on prevention and acute treatment of episodic and chronic migraine: A systematic review // Journal of the Neurological Sciences. – 2020. – Vol. 412. – Art. 116725. – DOI: 10.1016/j.jns.2020.116725. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32087428/ (дата обращения: 29.08.2026).
9. Kuruvilla D. E., Mann J. I., Tepper S. J. [et al.]. Phase 3 randomized, double-blind, sham-controlled Trial of e-TNS for the Acute treatment of Migraine (TEAM) // Scientific Reports. – 2022. – Vol. 12. – Art. 5110. – DOI: 10.1038/s41598-022-09071-6. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35332216/ (дата обращения: 29.08.2026).
10. Trimboli M., Marsico O., Troisi L., Fasano F. External trigeminal neurostimulation in patients with chronic migraine // Pain Management. – 2023. – Vol. 13, No. 3. – P. 185–192. – DOI: 10.2217/pmt-2022-0082. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37010047/ (дата обращения: 29.08.2026).
11. Carlsen L. N. [et al.]. Treatment of medication overuse headache: Effect and predictors after 1 year – A randomized controlled trial // Cephalalgia. – 2021. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34325483/ (дата обращения: 29.08.2026).
12. Hagen K., Jensen R., Bøe M. G., Stovner L. J. Medication overuse headache: a critical review of end points in recent follow-up studies // The Journal of Headache and Pain. – 2010. – Vol. 11, No. 5. – P. 373–377. – DOI: 10.1007/s10194-010-0221-4. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20473701/ (дата обращения: 29.08.2026).