Менструальная мигрень – форма мигрени, при которой приступы связаны с определенными днями менструального цикла. Многие женщины замечают, что за несколько дней до менструации и в первые дни цикла головная боль становится сильнее, приступы длятся дольше и хуже поддаются привычным способам помощи.
Такая связь не означает, что боль «просто из-за гормонов» и с ней нужно мириться. Менструальная мигрень связана с изменениями в работе нервной и эндокринной систем. Если приступы повторяются по понятному сценарию, их можно отслеживать, заранее обсуждать профилактику с врачом и выстраивать план на дни повышенного риска.
У части женщин приступы возникают только около менструации. У других мигрень бывает и в другие дни цикла, но именно в предменструальный и менструальный период становится тяжелее. Поэтому важно не только фиксировать сам факт головной боли, но и смотреть, в какие дни цикла она появляется, сколько длится, насколько сильная и какие методы помогают.
Рисунок 1 – Отслеживание приступов мигрени по дням цикла
Как определяется менструальная мигрень
В Международной классификации головных болей выделяют два основных варианта: чистую менструальную мигрень без ауры и менструально-ассоциированную мигрень без ауры.
Чистая менструальная мигрень без ауры – это приступы мигрени, которые возникают только в период с двух дней до начала менструации по третий день цикла. Такой период обычно обозначают как дни –2…+3. Для диагноза важно, чтобы приступы повторялись минимум в двух циклах из трех и не возникали в другие дни цикла.
Менструально-ассоциированная мигрень без ауры – похожая ситуация, но с одним отличием: приступы также возникают в период дней –2…+3 минимум в двух циклах из трех, однако могут появляться и в другие дни цикла.
На практике это различие важно для выбора тактики. Если приступы предсказуемы и почти всегда приходятся на одни и те же дни, врачу проще рассмотреть краткосрочную профилактику на период высокого риска. Если приступы появляются хаотично в течение месяца, нужен другой план.
Почему приступы связаны с циклом
Один из главных механизмов менструальной мигрени – снижение уровня эстрогена в конце лютеиновой фазы, то есть примерно за несколько дней до начала менструации. Когда уровень эстрогена падает, у чувствительных людей может меняться возбудимость нервной системы, усиливаться восприимчивость к боли и повышаться вероятность мигренозного приступа.
Дополнительную роль могут играть простагландины – вещества, которые участвуют в процессах, связанных с менструацией. Их повышение может усиливать боль, воспалительные реакции и общий дискомфорт в первые дни цикла. Поэтому у некоторых женщин менструальная мигрень сочетается с болезненными менструациями, тошнотой, слабостью и выраженной чувствительностью к нагрузке.
Менструальные приступы часто ощущаются тяжелее обычных. Они могут длиться дольше, сильнее мешать повседневным делам и хуже отвечать на привычную разовую помощь. Это не значит, что лечение невозможно. Скорее, это сигнал, что нужен не случайный прием средств при боли, а заранее продуманный план.
Рисунок 2 – Менструальный приступ мигрени в первые дни цикла
Как отслеживать менструальную мигрень
Самый полезный инструмент – дневник мигрени с отметками цикла. Обычного описания «голова болит перед месячными» часто недостаточно. Важно понять, насколько повторяемой является связь, в какие дни появляется боль и как она меняется от цикла к циклу.
В дневнике стоит фиксировать дату начала и окончания менструации, день цикла, день появления головной боли, силу боли по шкале от 1 до 10, длительность приступа, сопутствующие симптомы, принятые препараты, немедикаментозные методы и эффект от них.
Полезно отдельно отмечать сон, стресс, питание, воду, физическую нагрузку, алкоголь, кофеин и другие возможные факторы. Иногда приступ действительно связан главным образом с циклом, но часто гормональные изменения накладываются на недосып, перегрузку, пропуск еды или частую работу за экраном.
Дневник лучше вести минимум три цикла подряд. Такой срок помогает отличить случайное совпадение от устойчивой закономерности. С этими данными врачу проще понять, идет ли речь о чистой менструальной мигрени, менструально-ассоциированной мигрени или другом варианте головной боли.
Рисунок 3 – Обсуждение дневника мигрени со специалистом
Как уменьшить приступы менструальной мигрени
Лучший результат обычно дает не один метод, а сочетание нескольких подходов: стабильный режим, контроль провоцирующих факторов, заранее согласованный план купирования приступа и, при необходимости, краткосрочная профилактика на дни высокого риска.
Даже при выраженной связи с циклом образ жизни имеет значение. Перед ожидаемой менструацией особенно важно не допускать сильного недосыпа, длительных голодных промежутков, обезвоживания, перегруза, резкого увеличения кофеина или алкоголя. Эти факторы могут не быть главной причиной приступа, но способны усилить его.
Полезно заранее снижать нагрузку в дни, когда приступы обычно возникают чаще. Это не означает полный отказ от дел, но помогает убрать лишние провокаторы: слишком поздний сон, работу без перерывов, яркий свет, длительное экранное время, тяжелые тренировки или нерегулярное питание.
Некоторые женщины обсуждают с врачом прием магния или другие поддерживающие меры. Самостоятельно добавлять добавки или препараты не стоит, особенно при беременности, хронических заболеваниях, приеме лекарств или проблемах с почками.
Немедикаментозные методы
Немедикаментозные методы могут быть частью общего плана при мигрени. К ним относятся отдых в тихом затемненном помещении, сон, охлаждающий компресс, снижение световой и звуковой нагрузки, дыхательные и расслабляющие техники, контроль режима, а также устройства внешней нейростимуляции, если они подходят конкретному пациенту.
Устройства внешней нейростимуляции тройничного нерва рассматриваются как один из немедикаментозных подходов при мигрени в целом. При этом данные именно по менструальной мигрени ограничены, поэтому такие методы не стоит подавать как специальное доказанное лечение именно менструальных приступов.
Если устройство уже используется в профилактическом или остром режиме, его место в плане лучше обсуждать со специалистом и соотносить с инструкцией к конкретной модели. Не стоит самостоятельно менять режим применения только из-за приближения менструации, если такой подход не был согласован заранее.
Преимущество немедикаментозных методов в том, что они не увеличивают лекарственную нагрузку и не связаны с риском лекарственно-индуцированной головной боли, который может возникать при частом применении препаратов для купирования приступов. Но это не делает их заменой назначенному лечению. При выраженной менструальной мигрени они чаще рассматриваются как дополнение к общей стратегии.
Медикаментозная терапия
Лекарственная тактика зависит от частоты, силы и предсказуемости приступов. При уже начавшемся приступе врач может рекомендовать препараты для купирования мигрени. У части женщин используется сочетание триптана и нестероидного противовоспалительного препарата, если такая схема разрешена и подходит по противопоказаниям.
Если циклы регулярные, а приступы повторяются в одни и те же дни, врач может рассмотреть краткосрочную перименструальную профилактику. Обычно речь идет о приеме назначенных препаратов в период ожидаемого риска, а не о постоянной профилактике на весь месяц. В клинических рекомендациях для таких ситуаций могут обсуждаться отдельные триптаны длительного действия или НПВС, но конкретную схему должен подбирать врач.
Гормональные методы рассматриваются индивидуально. Иногда обсуждаются режимы контрацепции или другие способы уменьшить гормональные колебания, но такие решения принимаются только вместе с гинекологом и неврологом. Особенно осторожно подходят к ситуации, если у женщины есть мигрень с аурой: эстрогенсодержащие методы обычно требуют особой оценки рисков и часто не рекомендуются.
Нельзя самостоятельно начинать гормональную терапию, менять контрацепцию, увеличивать дозировки обезболивающих или заранее принимать триптаны без назначения. У каждого метода есть противопоказания: сердечно-сосудистые риски, давление, беременность, кормление грудью, заболевания печени, желудочно-кишечные риски, взаимодействие с другими препаратами.
Практический план на цикл
При предсказуемой менструальной мигрени полезно заранее разделить цикл на несколько периодов.
За несколько дней до ожидаемой менструации стоит особенно внимательно относиться к сну, питанию, воде, стрессу и световой нагрузке. Если врач назначил краткосрочную профилактику, ее применяют по согласованной схеме, а не по ощущениям.
В период дней –2…+3 важно быстрее реагировать на первые признаки приступа. Если обычно боль нарастает тяжело и длится долго, не стоит ждать, пока она станет максимальной. План купирования лучше обсудить заранее: какие препараты можно использовать, в какой дозировке, какие методы добавить и когда обращаться за помощью.
После окончания менструации полезно оценить результат. Нужно посмотреть, сколько было дней с болью, насколько сильным был приступ, помогла ли схема, сколько лекарств понадобилось и были ли побочные эффекты. Эти записи помогают корректировать план вместе с врачом, а не начинать каждый цикл с нуля.
Рисунок 4 – Головная боль в период менструации
Когда стоит обратиться к врачу
Обратиться к неврологу стоит, если приступы стали сильнее, чаще или дольше, привычные средства перестали помогать, боль мешает работе, учебе, сну и обычной жизни, а также если препараты приходится принимать все чаще.
Обязательно нужна консультация, если появилась аура, которой раньше не было, изменился характер боли, возникли неврологические симптомы, головная боль стала внезапной и необычно сильной или появилась на фоне беременности, послеродового периода, новых гормональных препаратов или смены контрацепции.
Отдельно стоит обратиться к врачу, если женщина планирует беременность, кормит грудью, хочет подобрать гормональную терапию или уже принимает препараты, которые могут влиять на сосудистые риски. В этих ситуациях стандартные схемы лечения мигрени могут требовать пересмотра.
Заключение
Менструальная мигрень – это не просто «обычная головная боль перед месячными». Это форма мигрени, при которой приступы связаны с определенным периодом цикла и часто становятся более тяжелыми, длительными и устойчивыми к привычной помощи.
Главная задача – увидеть закономерность. Для этого нужен дневник мигрени с отметками цикла, симптомов, лекарств и провоцирующих факторов. Если связь подтверждается, можно заранее выстроить план: снизить нагрузку в дни риска, обсудить с врачом купирование приступов, рассмотреть краткосрочную профилактику и подобрать дополнительные немедикаментозные методы.
Хороший план не должен строиться на одном средстве. Обычно лучше работает сочетание режима, дневника, грамотного лечения приступа, контроля лекарственной нагрузки и индивидуально подобранной профилактики. Если приступы повторяются каждый цикл и мешают жизни, это повод не терпеть, а обратиться к специалисту и подобрать стратегию заранее.
Источники
- International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. A1.1.1 Pure menstrual migraine without aura. URL: https://ichd-3.org/appendix/a1-migraine/a1-1-migraine-without-aura/a1-1-1-pure-menstrual-migraine-without-aura/
- International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. A1.1.2 Menstrually-related migraine without aura. URL: https://ichd-3.org/appendix/a1-migraine/a1-1-migraine-without-aura/a1-1-2-menstrually-related-migraine-without-aura/
- American Migraine Foundation. Menstrual Migraine Treatment and Prevention. URL: https://americanmigrainefoundation.org/resource-library/menstrual-migraine-treatment-and-prevention/
- NICE. Headaches in over 12s: diagnosis and management. Special considerations for women and girls with migraine. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/cg150/ifp/chapter/special-considerations-for-women-and-girls-with-migraine
- Association of Migraine Disorders. Clinical Recommendations for Managing Menstrual Migraine. URL: https://www.migrainedisorders.org/clinical-recommendations-for-managing-menstrual-migraine/
- Vetvik K.G., MacGregor E.A. Menstrual migraine: a distinct disorder needing greater recognition. The Lancet Neurology, 2021.
- Nappi R.E. et al. Role of Estrogens in Menstrual Migraine. Frontiers in Neurology, 2022.
- Somerville B.W. The role of estradiol withdrawal in the etiology of menstrual migraine. Neurology, 1972.