Почему мигрень с аурой важна для сосудистой неврологии
Мигрень – распространённое неврологическое заболевание с повторяющимися приступами головной боли, нередко с тошнотой и повышенной чувствительностью к свету. У части пациентов возникает аура – временные изменения зрения, чувствительности либо речи. Наблюдательные исследования связывают мигрень с аурой с повышенным риском ишемического инсульта. Но это не означает, что каждый приступ вызывает повреждение мозга или что у человека обязательно случится инсульт.
Для пациента существуют две разные задачи: контролировать мигренозные приступы и уменьшать сосудистый риск. Хорошее лечение головной боли не заменяет измерение артериального давления, отказ от курения, коррекцию липидов и контроль сахарного диабета. Наличие ауры следует учитывать при оценке рисков, но оно не равнозначно диагнозу сосудистого заболевания.
Что такое аура и как она проявляется
По критериям ICHD-3 аура представляет собой полностью обратимые неврологические симптомы. Обычно появляются мерцающие точки, зигзаги, световые полосы или участок выпадения поля зрения. Возможны покалывание, постепенно переходящее с кисти на лицо, и временные речевые затруднения. Типичные симптомы развиваются постепенно и каждый обычно продолжается 5–60 минут; иногда несколько проявлений следуют друг за другом.
Аура может возникнуть до головной боли, сопровождать её или пройти без боли. Важно, что необычные симптомы не стоит автоматически объяснять мигренью. Первый эпизод, внезапная слабость, новое нарушение речи либо резкая потеря зрения требуют своевременной оценки, поскольку сходную картину могут давать транзиторная ишемическая атака и инсульт.
Рисунок 1 – Визуальная аура и головная боль при мигрени
Почему аура не является «микроинсультом»
При ишемическом инсульте кровоснабжение участка мозга нарушается из-за закупорки артерии, и ткань испытывает критическую нехватку кислорода. При типичной мигренозной ауре происходит преходящее изменение нервной активности коры, которое обычно не вызывает инфаркта мозга. Поэтому эти состояния нельзя отождествлять, хотя на ранних этапах их проявления иногда похожи.
Для ауры характерно постепенное развитие зрительных или чувствительных феноменов, тогда как инсульт нередко начинается внезапно. Однако это не безусловное правило. Пациент не может надёжно исключить инсульт только потому, что уже сталкивался с аурой или симптомы похожи на прежние. При внезапном неврологическом дефиците важна экстренная медицинская помощь.
Как рассчитывают сосудистый риск
Учёные сравнивают частоту инсульта у людей с мигренью и без неё, по возможности учитывая возраст, гипертонию, курение и другие факторы. Результат часто выражают через HR – отношение рисков во времени. Значение HR 1,73 описывает примерно на 73% более высокую относительную интенсивность события в статистической модели, а не вероятность инсульта у 73% пациентов.
Доверительный интервал отражает точность оценки. Если его границы включают 1, исследование не даёт достаточно убедительных данных о различии. Даже крупная когорта не доказывает непосредственной причинности: помимо мигрени, группы могут отличаться лекарствами, доступом к медицинской помощи и образом жизни. Поэтому важно отдельно рассматривать абсолютное число событий.
Исследование REGARDS 2026 года
В публикации от 20 мая 2026 года Sprouse Blum и соавторы изучили 11 381 участника американской когорты REGARDS. Средний возраст был 72,1 года, среднее наблюдение – 6,4 года. Мигрень имели 1130 человек: с аурой 491 и без ауры 639. Ещё 10 251 участник мигренью не страдал. Исследователи учитывали демографические характеристики, курение, давление, диабет, дислипидемию и другие факторы.
За период наблюдения ишемический инсульт выявили у 23 из 491 пациента с аурой (4,7%), у 21 из 639 без ауры (3,3%) и у 351 из 10 251 человека без мигрени (3,4%). С учётом поправок HR для ауры составил 1,73 (95% ДИ 1,12–2,65). Для мигрени без ауры HR равнялся 1,10 (95% ДИ 0,70–1,72) и статистически значимой связи не подтвердил.
При объединении всех пациентов с мигренью HR составлял 1,35 (95% ДИ 0,98–1,87), что тоже не являлось убедительным результатом. Таким образом, основной вывод исследования касается именно мигрени с аурой. Авторы не доказали, что мигрень непосредственно вызвала инсульт, а в подгруппах было относительно немного сосудистых событий.
Рисунок 2 – Консультация невролога о мигрени и сосудистом риске
Относительный риск и реальная частота инсульта
В REGARDS частота инсультов составляла 7,2 на 1000 человеко-лет у людей с аурой и 5,4 на 1000 человеко-лет без мигрени. Эти значения относятся преимущественно к пожилой популяции и не подходят для прямого прогноза у человека 25 лет. Повышение относительного риска может сочетаться с невысокой абсолютной вероятностью события, особенно в молодом возрасте.
Оценивать личный риск нужно с учётом давления, сахара крови, липидов, аритмий, курения и других обстоятельств. У двух людей с одинаковой мигренозной аурой сосудистый профиль может существенно различаться. Средний результат исследования не заменяет индивидуальной медицинской оценки.
Возраст и пол: что оказалось неожиданным
В дополнительном анализе REGARDS наиболее выраженная связь мигрени с инсультом наблюдалась у мужчин младше 72 лет: HR для мигрени независимо от ауры составил 3,67 (95% ДИ 1,96–6,88). У женщин и более пожилых мужчин аналогичной статистически подтверждённой ассоциации не выявили. Это отличается от более ранних исследований, в которых особенно заметным считался риск у молодых женщин с аурой.
Но число инсультов в отдельных группах было небольшим, а формальные тесты взаимодействий по возрасту и полу не подтвердили уверенно различий. Следовательно, нельзя утверждать, что аура безопасна для женщин или всегда опаснее для мужчин. Этот результат нуждается в независимом подтверждении.
Что добавляют ранние исследования и обзоры
В Women's Health Study у женщин с мигренью с аурой ранее отмечали повышенный риск ишемического инсульта (HR 1,91); для мигрени без ауры связь была менее определённой. В Nurses' Health Study II участвовала 115 541 женщина; там выявили связь мигрени с сердечно-сосудистыми событиями, но её нельзя использовать как точное сравнение ауры и отсутствия ауры.
Обзор Borończyk и соавторов 2025 года описывает возможные общие сосудистые и неврологические механизмы. В исследовательском обзоре Cuciureanu и соавторов 2026 года рассмотрели 43 работы с совокупным числом участников более 1,5 миллиона. В целом данные подтверждают значимость ауры, но различия в диагностике, возрасте и методах наблюдения мешают сформировать единый риск для всех.
Возможные биологические механизмы
Основой мигренозной ауры считают корковую распространяющуюся деполяризацию – волну временного изменения активности нервных клеток и глии. Она сопровождается сдвигами обмена веществ и местного кровотока. Обзор Harriott и Ayata 2025 года объясняет её связь с аурой. Но этот процесс не равнозначен закупорке мозговой артерии и не доказывает, что мигрень вызывает инсульт.
Изучаются сосудистый эндотелий, воспалительные механизмы, свёртывание крови и генетические особенности. Иногда обсуждают открытое овальное окно и фибрилляцию предсердий. Эти гипотезы не означают, что каждому пациенту с аурой нужны расширенное кардиологическое обследование или вмешательство на сердце без самостоятельных показаний.
Курение, гипертония и гормональная контрацепция
Курение, высокое артериальное давление, диабет, дислипидемия и аритмии увеличивают риск инсульта независимо от мигрени. Сочетание нескольких факторов делает профилактику особенно важной. Для женщин с аурой отдельное значение имеет выбор контрацепции: эстрогенсодержащие комбинированные препараты могут повышать риск ишемического инсульта.
В согласительном документе Европейской федерации головной боли для женщин 20–44 лет приведены модельные оценки: 2,5 инсульта на 100 000 в год без мигрени и гормональной контрацепции, 5,9 – при ауре без неё, 36,9 – при сочетании ауры и комбинированной гормональной контрацепции. Это популяционные расчёты, а не точный прогноз для конкретной женщины.
CDC в рекомендациях 2024 года относит комбинированную гормональную контрацепцию при мигрени с аурой к категории 4, то есть неприемлемому риску. Обсуждать альтернативы, включая прогестиновые и негормональные методы, следует с гинекологом. Самостоятельно прекращать назначенные препараты не нужно.
Когда нельзя ждать окончания привычной ауры
Признаки возможного инсульта – внезапное онемение или слабость одной стороны тела, асимметрия лица, нарушение речи, резкое ухудшение зрения, внезапная потеря равновесия и необычная сильная головная боль. При подобных симптомах необходимо немедленно вызвать скорую помощь и сообщить время их начала. Даже если нарушения быстро исчезли, возможна транзиторная ишемическая атака.
Рисунок 3 – Неврологические симптомы, требующие экстренной оценки
Профилактика: что действительно рекомендуется
На плановом приёме уточняют симптомы ауры, частоту приступов, лекарства, семейный анамнез и другие болезни. Оценивают давление, липиды, глюкозу, курение; при показаниях исследуют сердечный ритм. Руководство AHA/ASA 2024 года делает акцент на контроле модифицируемых факторов риска. Универсального набора МРТ или специальных сосудистых процедур для любого человека с аурой не существует.
Отказ от табака, коррекция гипертонии, регулярная посильная физическая активность и лечение метаболических нарушений полезны для сосудистого здоровья. Нет оснований принимать аспирин или антикоагулянты лишь из-за мигрени с аурой: такие средства назначают по отдельным показаниям, оценивая риск кровотечений и доказанную пользу.
Рисунок 4 – Контроль артериального давления для профилактики инсульта
Лечение мигрени и место CEFALY
Профилактическая терапия мигрени помогает уменьшить число дней с головной болью и облегчить повседневную жизнь. Но снижение количества приступов и уменьшение частоты инсультов – разные конечные точки исследований. Убедительных рандомизированных данных, что успешное лечение мигрени само по себе предупреждает инсульт, пока нет. Поэтому терапия головной боли не отменяет сосудистую профилактику.
CEFALY использует неинвазивную стимуляцию ветвей тройничного нерва в области лба. В рекомендациях Международного общества головной боли 2025 года устройство получило условную поддержку для купирования приступов и профилактики эпизодической мигрени у взрослых, при ограниченном качестве доказательств по отдельным показаниям. Эти данные касаются мигренозных симптомов, а не сосудистых исходов.
Нет доказательств, что CEFALY предотвращает ишемический инсульт. Устройство не заменяет лечение факторов риска и не должно использоваться вместо срочного обследования при внезапных неврологических нарушениях. Выбор метода терапии мигрени при сопутствующих сосудистых заболеваниях обсуждают с врачом.
Ограничения научных данных
Большинство исследований мигрени и инсульта наблюдательные. В некоторых работах ауру определяли по опросникам, сосудистых событий в подгруппах было мало, а частота приступов и изменения образа жизни учитывались не полностью. Отсюда – невозможность установить точный индивидуальный риск или объявить мигрень непосредственной причиной каждого инсульта.
Заключение
Исследование REGARDS 2026 года подтвердило статистическую связь мигрени с аурой с повышенным относительным риском ишемического инсульта, но не доказало причинность. Абсолютный риск зависит от возраста и других заболеваний. Наиболее обоснованный подход – знать тревожные симптомы, не игнорировать новую ауру, контролировать сосудистые факторы и лечить мигрень совместно со специалистом. Нейростимуляция может облегчать мигренозные симптомы, но не является доказанной профилактикой инсульта.
Список использованных источников
- International Headache Society. 1.2 Migraine with aura // ICHD-3. – URL: https://ichd-3.org/1-migraine/1-2-migraine-with-aura/ (дата обращения: 02.11.2026).
- Sprouse Blum A. S., Wilkinson K. S., Sparks A. D. [et al.]. Migraine and Ischemic Stroke Risk in Middle and Older Age // Neurology Open Access. – 2026. – Vol. 2, № 2. – Article e000107. – DOI: 10.1212/WN9.0000000000000107. – URL: https://doi.org/10.1212/WN9.0000000000000107 (дата обращения: 02.11.2026).
- Bushnell C., Kernan W. N., Sharrief A. Z. [et al.]. 2024 Guideline for the Primary Prevention of Stroke // Stroke. – 2024. – Vol. 55. – P. e344–e424. – DOI: 10.1161/STR.0000000000000475. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39429201/ (дата обращения: 02.11.2026).
- Cuciureanu D. I., Nădejde A.-M., Vulpoi G.-A. [et al.]. Migraine and Cardiovascular Risk: A Scoping Review // Life. – 2026. – Vol. 16, № 6. – Article 900. – DOI: 10.3390/life16060900. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42355428/ (дата обращения: 02.11.2026).
- Borończyk M., Zduńska A., Węgrzynek-Gallina J. [et al.]. Migraine and stroke: correlation, coexistence, dependence – a modern perspective // The Journal of Headache and Pain. – 2025. – Vol. 26. – Article 39. – DOI: 10.1186/s10194-025-01973-w. – URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11844069/ (дата обращения: 02.11.2026).
- Harriott A. M., Ayata C. Spreading depolarization as a therapeutic target in migraine // Nature Reviews Neurology. – 2025. – Vol. 21. – P. 529–543. – DOI: 10.1038/s41582-025-01128-0. – URL: https://doi.org/10.1038/s41582-025-01128-0 (дата обращения: 02.11.2026).
- Sacco S., Merki-Feld G. S., Ægidius K. L. [et al.]. Hormonal contraceptives and risk of ischemic stroke in women with migraine // The Journal of Headache and Pain. – 2017. – Vol. 18. – Article 108. – DOI: 10.1186/s10194-017-0815-1. – URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5662520/ (дата обращения: 02.11.2026).
- Centers for Disease Control and Prevention. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024: Appendix D. – URL: https://www.cdc.gov/contraception/hcp/usmec/combined-hormonal-contraceptives.html (дата обращения: 02.11.2026).
- Kurth T., Winter A. C., Eliassen A. H. [et al.]. Migraine and risk of cardiovascular disease in women // BMJ. – 2016. – Vol. 353. – Article i2610. – DOI: 10.1136/bmj.i2610. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27247281/ (дата обращения: 02.11.2026).
- Yuan H., Orr S. L., Al-Karagholi M. A. M. [et al.]. International Headache Society evidence-based guidelines on non-invasive neuromodulation devices for migraine // Cephalalgia. – 2025. – DOI: 10.1177/03331024251388377. – URL: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/03331024251388377 (дата обращения: 02.11.2026).
11. American Stroke Association. Stroke Symptoms and Warning Signs. – URL: https://www.stroke.org/en/about-stroke/stroke-symptoms (дата обращения: 02.11.2026).